「無料体験」申し込み

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部活・クラブ

学科・コース（高校生のみ）

体験を希望される教室※

桂教室　上桂教室

体験授業お申し込み科目※

２科目までお選びいただけます。
●小学生→（算国英）から２つまで
●中学生→（英数国）から２つまで
●高校生→（英数現国
　　　　　　化物）から２つまで

現在ご入塾の際にお申し込みを検討されている科目

曜日・時間のご都合の悪いところ※

体験授業でご都合の悪いところにチェックを入れてください。
（特にご都合が悪くなければ空欄のまま）

その他体験授業の日時についてご要望がございましたら、下欄にご入力ください。

体験授業後のカウンセリングの時間帯のご希望※

ご都合の良いところにチェックを入れてください。
15:30～17:00 17:00～18:30 18:30～20:00
どうしてもご来塾できない日時などございましたら、下欄にご入力ください。

直近の通知表と定期テストの点数※
（中学生のみご記入ください）

通知表（5段階）は必ずご入力ください。点数はわかる範囲で結構です。

講師・授業のご希望

講師タイプ
（やさしいきびしいどちらでも）
授業進度
（学校の進度に合わせる受験対策）
志望校

塾へ通った経験
（公文式・学研・ECCなども含めて）

ないある
現在も通塾：塾名
体験授業をされる科目で現在他塾でお使いの教材

個別専科をどのようにお知りになりましたか。

1.近所にあるから 2.チラシ 3.ホームページ
4.兄弟姉妹が通っていた 5.知人からの評判
※4.の方は兄弟姉妹のお名前もご入力ください。

事前にお伝えされたい事がございましたらご記入ください。