「無料体験」申し込み
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メールアドレス(体験日時ご連絡先)※
お名前(生徒)※
ふりがな
性別
男 
住所
電話番号
学校名
学年
部活・クラブ
学科・コース(高校生のみ)
 
体験授業お申し込み科目
2科目までお選びいただけます。
●小学生→(英)から2つまで
●中学生→(国)から2つまで
●高校生→(現国 古典
      物)から2つまで
現在ご入塾の際にお申し込みを検討されている科目
 
曜日・時間のご都合
体験授業でご都合の悪いところにチェックを入れてください。(特にご都合が悪くなければ空欄のまま)
 
(1)16:30~17:40
(2)17:45~18:55
(3)19:00~20:10
(4)20:15~21:25
(5)21:30~22:40
 
体験授業後のカウンセリングの時間帯のご希望
15:30~17:00 17:00~18:30 18:30~20:00
どうしてもご来塾できない日時などございましたら、下欄にご入力ください。
 
直近の通知表と定期テストの点数
(中学生のみご記入ください)
通知表(5段階)は必ずご入力ください。点数はわかる範囲で結構です。
  通知表(5段階) 点数(100点)
英語
数学
国語
理科
社会
5科計
音楽
美術
体育
技家
9科計
 
講師・授業のご希望
講師タイプ
やさしい きびしい どちらでも)
授業進度
学校の進度に合わせる 受験対策)
志望校
 
塾へ通った経験
(公文式・学研・ECCなども含めて)
ない ある
現在も通塾:塾名
体験授業をされる科目で現在他塾でお使いの教材
 
個別専科をどのようにお知りになりましたか。
1.近所にあるから 2.チラシ 3.ホームページ
4.兄弟姉妹が通っていた 5.知人からの評判
※4.の方は兄弟姉妹のお名前もご入力ください。
 
事前にお伝えされたい事がございましたらご記入ください。