「無料体験」申し込み
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メールアドレス(体験日時ご連絡先)※
お名前(生徒)※
ふりがな
性別
男 
住所
電話番号
学校名
学年
部活・クラブ
学科・コース(高校生のみ)
 
体験授業お申し込み科目
2科目までお選びいただけます。
●小学生→(英)から2つまで
●中学生→(国)から2つまで
●高校生→(現国 古典
      物)から2つまで
現在ご入塾の際にお申し込みを検討されている科目
 
曜日・時間のご都合
体験授業でご都合の悪いところにチェックを入れてください。(特にご都合が悪くなければ空欄のまま)
 
(1)16:30~17:40
(2)17:45~18:55
(3)19:00~20:10
(4)20:15~21:25
(5)21:30~22:40
 
体験授業後のカウンセリングの時間帯のご希望
午後2~4時 午後4~6時 午後6時以降
どうしてもご来塾できない日時などございましたら、下欄にご入力ください。
 
直近の通知表と定期テストの点数
(中学生のみご記入ください)
通知表(5段階)は必ずご入力ください。点数はわかる範囲で結構です。
  通知表(5段階) 点数(100点)
英語
数学
国語
理科
社会
5科計
音楽
美術
体育
技家
9科計
 
講師・授業のご希望
講師タイプ
やさしい きびしい どちらでも)
授業進度
学校の進度に合わせる 受験対策)
志望校
 
塾へ通った経験
(公文式・学研・ECCなども含めて)
ない ある
現在も通塾:塾名
体験授業をされる科目で現在他塾でお使いの教材
 
個別専科をどのようにお知りになりましたか。
1.近所にあるから 2.チラシ 3.ホームページ
4.兄弟姉妹が通っていた 5.知人からの評判
※4.の方は兄弟姉妹のお名前もご入力ください。
 
事前にお伝えされたい事がございましたらご記入ください。